FWS09: "Die ePA hat kein Rechtemanagement!" - Doch, hat sie. Auch schon zu 2021!

09.04.2020, Mark Langguth

Gerade ist die Tage wieder verstärkt zu hören, dass die ePA kein Rechtemanagement hätte, der Versicherte also nicht selbst steuern könne, wer auf was zugreifen darf. Dies komme erst ab 2022. Somit sei die ePA "untragbar", weil der Versicherte nicht Herr seiner Daten sei und jeder auf alles zugreifen könne.
Das ist schlichtweg falsch.
Richtig ist, dass die ePA ein vollständiges Rechtemanagement hat. Das heißt, der Versicherte bestimmt einzeln und selbständig, welche Praxis wie lange Zugriff auf seine ePA erhalten soll. Er kann die erteilten Zugriffsberechtigungen einsehen, er kann die Berechtigungen vorzeitig löschen und er kann sie verlängern. Dabei legt er auch fest, auf welche Gruppe von Dokumenten in seiner ePA die Praxis Zugriff erhalten soll: auf Dokumente, die durch Leistungserbringer eingestellt wurden, auf seine von ihm selbst eingestellten Dokumente sowie auf die durch seine Krankenkasse eingestellten Dokumente. Der Zugriff kann auf eine einzelne dieser Gruppen oder auf Kombinationen davon gewährt werden. Diese Art der Zugriffsberechtigung wird in der ePA als "grobgranulare" Rechtevergabe bezeichnet.
Rechte vergeben, einsehen, löschen, verlängern. So etwas bezeichnet man als Rechtemanagement.
Was in ePA v1.0 zum 01.01.2021 allerdings noch nicht geht, ist diese Zugriffsrechte feiner auszugestalten. Es ist also noch nicht möglich, neben diesen Gruppen auch den Zugriff einer Praxis auf einzelne Dokumente oder bestimmte feinere Dokumentengruppen zu regeln. Beispielsweise möchte man als Versicherter seinem Zahnarzt nur Zugriff auf Dokumente erteilen, die als zahnmedizinisch klassifiziert sind. Diese Art der "feingranularen" Berechtigung wird erst ab 01.01.2022 möglich sein.
Selbstverständlich stellt die Reduktion auf ein grobgranulares Zugriffsrecht in Version 1.0 eine Einschränkung dar. Hier kann jeder Versicherte für sich entscheiden, ob er - wenn er die ePA an sich nutzen möchte - mit dieser Einschränkung erst einmal leben kann oder ob er lieber mit seinem ePA-Start auf den 01.01.2022 wartet.
Details dazu, wie die Zugriffsvergabe derzeit geregelt ist und wie eine feingranulare Rechtevergabe aussehen könnte, ist unter Vorschlag zum ePA-Berechtigungskonzept beschrieben.
Eine Übersicht, was in ePA v1.0 generell geht und was noch nicht, findet sich unter Möglichkeiten, Vorteile und Einschränkungen der ePA v1.1 für Versicherte und Ärzte.

FWS08: "Der Gesetzgeber kann einfach die Daten abgreifen! Wenn nicht jetzt, dann später!" - Falsch.

18.12.2019, Mark Langguth

Der konzeptionelle und technische Aufbau der ePA ist darauf ausgerichtet, dass jede Institution für einen Zugriff auf die ePA berechtigt werden muss, bevor sie Dokumente und Metadaten einsehen kann. Dabei werden nur dem Patienten die für die Zugriffserteilung notwendigen Funktionen bereitgestellt. Berechtigt werden können nur Inhaber von Institutionskarten, den sogenannten SMC-Bs. Solchen Institutionen, die nicht über eine SMC-B verfügen oder deren SMC-B nicht mit der richtigen Rollenkennung versehen ist, kann technisch kein Zugriff gewährt werden. Dies gilt für jeden, der nicht Arzt, Zahnarzt, Psychotherapeut oder ein für diese Personen tätiger Gehilfe ist. Weder der Gesetzgeber noch dessen Instanzen besitzen eine SMC-B und sind von Gesetzes wegen auch prinzipiell nicht zugriffsberechtigt. Das gilt somit neben dem Gesetzgeber auch für alle anderen Personen und Institutionen, wie z.B. die Pharmaindustrie oder den eigenen Arbeitgeber. Ein Zugriff ist für alle Personen und Institutionen ohne Zugriffsrecht technisch ausgeschlossen.
Dass die ePA-Implementierungen der Industrie keine "Hintertüren" beinhalten, wird im Rahmen der Zulassung intensiv durch unabhängige Prüfinstanzen getestet.
Sollte die Regierung eine Gesetzesänderung (gegen den gesellschaftlichen Widerstand) durchbringen, welche der Regierung einen Zugriff auf die ePAs der Bevölkerung zuließe, bliebe jedem ePA-Inhaber noch genügend Zeit, um seine ePA und alle darin vorhandenen Daten verlässlich zu löschen. Denn dieses Löschrecht steht jedem ePA-Inhaber zu, die Funktionen hierfür sind Zulassungsvoraussetzung und somit so lange im Feld befindlich, bis die aktuelle Version der ePA-Betreiber durch eine neue Version ersetzt würde. Doch eben genau dieses Ersetzen durch eine vielleicht ungewünschte Version dauert auf Grund der kaum zu ändernden formalen Verfahren etliche Monate bzw. Jahre. Der Ablauf umfasst immer: 1. Gesetzgebung, 2. Spezifikation durch gematik, 3. Umsetzung durch Industrie, 4. Zulassung durch gematik. Erst dann ist eine neue ePA-Version im Feld. Dies lässt jedem Versicherten mit einer ePA immer genügend Zeit zu handeln.
Fazit: Ohne den Willen des ePA-Aktenkontoinhabers erhält niemand Zugriff auf dessen Akte! 

FWS07: "Ohne genormte, feinstrukturierte Inhalte ist die ePA nur ein Datengrab!" - Unsinn.

18.12.2019, Mark Langguth

Eine Mär, die man immer wieder hört, ist, dass die ePA keinen sinnvollen Nutzen erzeugt, wenn die Inhalte nur in Form von beispielsweise PDFs vorliegen würden. Nur wenn die Dokumente der ePA in Form genormter, feinstrukturierter Daten gehalten würden, wäre sie überhaupt ein Nutzen für die Ärzte. Dies mag korrekt sein, wenn innerhalb der Ärzteschaft Diagnosen vorrangig durch künstliche Intelligenz (KI) erstellt würden. Aber das ist nicht so (und wird vermutlich noch lange nicht so sein). Stattdessen entstehen Diagnosen und Therapien auch heute noch ausschließlich in den Köpfen der Ärzte. Wie das? Ein Arzt hört dem Patienten zu, stellt Fragen, tastet und hört ab, nimmt seine Verhaltensweise wahr (manchmal auch den Geruch) und liest sich diverse Dokumente durch. Das können Laborergebnisse sein, EKG-Diagramme, Bilder bildgebender Diagnostik (Sonogramme, Röntgenbilder etc.) oder Befunde von Fachkollegen, an die er den Patienten überwiesen hatte. Alle diese Informationen nimmt er in sich auf, wertet sie anhand seines Wissens und prüft sie gegen seine Erfahrungen. Hieraus zieht er seine Schlüsse, die er z.B. in Form von Therapiemaßnahmen umsetzt.
Das Entscheidende in dieser Aufzählung ist: Der Arzt liest bzw. betrachtet Dokumente. Immer. Er liest diese in Papierform oder elektronisch am Monitor seines PCs. In welcher Form die visualisierten Informationen innerhalb des PCs gehalten werden, spielt für das Lesen letztendlich keine Rolle, sofern im Rahmen der Datenhaltung und Übertragung keine Informationen verloren gehen. Wichtig ist "nur", dass dem Arzt ein relevantes Dokument auch tatsächlich zur Verfügung steht. Und genau das ist heute, vor Einführung der ePA oder bei Patienten ohne ePA, nicht der Fall. Die Dokumente der Kollegen, zu denen der Arzt keinen Kontakt hat (und von denen er oft noch nicht einmal weiß, dass diese den gleichen Patienten behandeln), sind heute für den Arzt nicht einsehbar. Weiß er von Kollegen und Dokumenten, kann er diese heute umständlich bei den Kollegen anfordern, um sie anschließend deutlich zeitversetzt einsehen zu können. Hier setzt die ePA an: ALLE Dokumente, die in die ePA eingestellt werden, sind mit Metadaten versehen, über die der Arzt leicht und schnell potentiell behandlungsrelevante Dokumente in der ePA des Patienten finden kann. Anschließend muss er die Dokumente lesen - egal, ob das Dokument feinstrukturiert gespeichert wurde oder nicht. Der Erfolg einer ePA, die dem Arzt nutzt, ist folglich nicht primär die Fokussierung auf feinstrukturierte Daten, sondern die Fokussierung darauf, dass potentiell relevante Dokumente leicht gefunden werden können. Und genau dies unterstütz die ePA vom ersten Tag an, durch die Metadaten zu jedem Dokument.
Das bedeutet nicht, dass feinstrukturierte Dokumente keinen Sinn ergäben. Im Gegenteil. Werden z.B. Laborwerte feinstrukturiert erfasst, kann das Primärsystem Verlaufskurven und Ableitungen aus den Daten erzeugen, die dem Arzt bei seiner Befundung helfen können. Und auch dies ist mittels ePA möglich. Da die ePA sowohl unstrukturierte als auch feinstrukturierte, maschinenlesbare Dokumentformate akzeptiert, können in der ePA auch die feinstrukturierten Laborwerte gespeichert werden. Die Auswertung durch die PVS ist damit möglich - vorausgesetzt, alle Labore speichern die Laborwerte auch im gleichen Format. Das ist allerdings heute noch nicht der Fall - was nicht an der ePA liegt. Haben sich die Fachgesellschaften (oder die KBV) auf ein deutschlandweites Format z.B. für Laborbefunde geeinigt, können diese auch direkt in der ePA gespeichert werden. Bis dahin sollte der Arzt aber nicht auf Laborbefunde anderer mitbehandelnder Kollegen verzichten müssen.
Damit der Arzt seiner Verpflichtung zur eigenen Dokumentation einfach nachkommen kann, kann er jedes von der ePA empfangene Dokument selbstverständlich direkt in seinem Primärsystem speichern. 

FWS06: "Eine Akte unter der Kontrolle des Versicherten ist potentiell unvollständig und damit für den Arzt wertlos!" - Nicht korrekt.

06.12.2019, Mark Langguth

Eine Aussage, die man durchaus oft unter Ärzten hört, ist die, dass eine Akte, bei der der Patient selbst Dokumente löschen kann, für die ärztliche Behandlung ohne Nutzen sei, da sie dann ja potentiell nicht vollständig sei und sich der Arzt somit nicht auf die ePA verlassen könne. Der Wunsch nach vollständiger Datenlage ist nachvollziehbar, die Ableitung daraus aus meiner Sicht indes nicht korrekt:
Betrachtet man den heutigen Zustand ohne ePA, so ist der Arzt auf die Informationen angewiesen, die er selbst erhebt sowie die, die der Patient mit ihm teilt. Ob ein Patient einem Arzt heute mitteilt, dass er HIV-positiv ist oder dass ein anderer Kollege die gleiche Untersuchung bereits ausgeführt hat, entscheidet allein der Patient! Der Arzt muss also immer für sich und aus der Interaktion mit dem Patienten entscheiden, ob er alle relevanten Informationen hat und / oder ob der Patient ihm möglicherweise relevante Informationen vorenthält. Mit diesem Zustand muss heute jeder Arzt zurecht kommen. Über die ePA verbessert sich die Lage nun insoweit, als die Menge der verfügbaren Unterlagen wächst und sich der Arzt durch die guten Such- und Filtermöglichkeiten einen schnellen Überblick verschaffen kann. Dass der Patient ihm über die ePA - genauso wie heute über das Gespräch und über den mitgebrachten Leitz-Ordner - relevante Informationen vorenthalten kann, verschlechtert nicht die Situation des Arztes. Geht man aber davon aus, dass behandlungsbedürfte Patienten an ihrer Genesung interessiert sind und heute vermutlich in den meisten Fällen einfach nur vergessen, den Arzt über Vorkommnisse und andere ärztliche Untersuchungen zu unterrichten, verbessert sich die Lage des Arztes durch die Nutzung der ePA durchaus. Denn auf diesem Wege erhält er auch Zugriff auf Unterlagen, die der Patient in der Vergangenheit einfach vergessen hatte mitzubringen.

FWS05: "Jeder Arzt kann jederzeit jede ePA einsehen." - Falsch.

06.12.2019, Mark Langguth

Der konzeptionelle und technische Aufbau der ePA ist darauf ausgerichtet, dass jede Institution für einen Zugriff auf die ePA berechtigt werden muss, bevor sie Dokumente und Metadaten einsehen kann. Dabei werden nur dem Patienten die für die Zugriffserteilung notwendigen Funktionen bereitgestellt. Nach Einrichtung eines ePA-Kontos hat ausschließlich der ePA-Konto-Inhaber, also der Versicherte selbst, Zugriffsrecht auf seine ePA. Möchte ein Arzt oder ein anderer Mitarbeiter einer Praxis Zugriff auf die ePA eines Patienten haben, muss er diesen Zugriff beim Versicherten anfragen. Will der Versicherte diesen Zugriff gewähren, kann er dies durch Stecken seiner eGK und PIN-Eingabe bestätigen. Ferner kann der Versicherte auch selbst über sein Smartphone oder Tablet Praxen den Zugriff gewähren (und entziehen). Dabei ist jede Berechtigungsvergabe immer zeitlich begrenzt: von einem Tag bis maximal 18 Monate. Wie lange im Einzelfall berechtigt werden soll, entscheidet der Versicherte.
Folglich: Ohne die jeweilige technische Einwilligung des Versicherten erhält keine Praxis, keine Apotheke und kein Krankenhaus Zugriff.

FWS04: "Die ePA bringt keinen Nutzen!" - Doch, durchaus.

29.11.2019, Mark Langguth

Diese Aussage hört man öfter - aus unterschiedlichen Richtungen mit vermutlich unterschiedlichen Intensionen.
Dabei gilt: Der Nutzen liegt im Auge des Betrachters. Etwas, was den Einen vor Begeisterung über den Nutzen schier ausflippen lässt, kann für den anderen völlig sinnfrei sein - mit allen Graustufen dazwischen.
Von daher ist es deutlich sinnvoller, die Nutzenangebote der ePA zu beschreiben. Ob man diese Angebote nutzen möchte und ob diese Angebote als nützlich empfunden werden, muss dann jeder für sich selbst entscheiden. Nach unzähligen Gesprächen mit Ärzten und Versicherten kann ich sagen, dass die überwiegende Zahl die Nutzenangebote als sinnvoll und nützlich empfunden haben, insbesondere, wenn sie über die Demonstratoren für das PVS sowie das Frontend des Versicherten sehen konnte, wie einfach die ePA zu bedienen sein wird (wenn die Hersteller den Empfehlungen folgen).
Im Artikel "Möglichkeiten und Vorteile für Versicherte und Ärzte" werden die wichtigsten Angebote sowie die Einschränkungen der ersten Version der ePA stichpunktartig aufgeführt.

FWS03: "Bei der Konzeption der ePA wurden die späteren Nutzer nicht eingebunden!" - nicht korrekt.

29.11.2019, Mark Langguth

Wie bei allen Produktentwicklungen hätte die Einbindung der Zielgruppen immer noch intensiviert werden können. Tatsächlich aber haben unzählige Interviews mit unterschiedlichsten Ärzte, Zahnärzten, medizinischen Gehilfen und unterschiedlichsten Patienten stattgefunden. Es wurde nur nicht darüber berichtet.

FWS02: "Es hat 15 Jahre gedauert, die ePA zu bauen!" - Äh-nein.

29.11.2019, Mark Langguth

Immer wieder gerne für ein Bashing der gematik verwendet wird die Aussage, die Entwicklung der ePA hätte über 15 Jahre gedauert. Fakt ist, dass von Anfang an sowohl die Patientenakte (ePA) als ursprünglich auch das Patientenfach (ePF) im § 291a SGB V als Anwendung der eGK aufgeführt war. Fakt ist aber auch, dass 2010 nach dem Moratorium zur eGK von Seiten der Regierung (damals noch unter Herrn Rösler und nachfolgend nicht geändert) eine Priorisierung der Bereitstellung der eGK-Anwendungen gefordert wurde: In der ersten Version der TI sollte ausschließlich das Versichertenstammdatenmanagement (VSDM) sowie nachfolgend das Notfalldatenmanagement (NFDM) und der elektronische Medikationsplan (eMP) bereitgestellt werden; alle anderen eGK-Anwendungen sollten durch die gematik erst einmal nicht weiter vorangetrieben werden. Später wollte man weitersehen. Das änderte sich unvermittelt mit dem sogenannten E-Health-Gesetz, welches am 21.12.2015 in Kraft trat (BGBl. I S. 2408). Dort wurde die ePA (und damals auch noch das ePF) höher priorisiert, die Vorgaben der gematik zu ePA und ePF sollten nun gemäß Gesetz bis zum 31.12.2018 bereitstehen.
Entsprechend hatte die Etablierung des notwendigen Projekts in der gematik Anfang 2016 begonnen. Nach erforderlicher Projektinitialisierung starteten die konkreten inhaltlichen Arbeiten innerhalb des Projekts Mitte 2016. 
Folglich hat die gematik zusammen mit ihren Stakeholdern in gerade einmal 2,5 Jahren:

• die elektronische Patientenakte konzipiert,
• mitgeholfen, notwendige gesetzliche Anpassungen auf den Weg zu bringen (TSVG),
• abschließend die technischen, sicherheitstechnischen sowie betrieblichen Vorgaben zu spezifizieren
• und auch die notwendigen Zulassungsverfahren für die Industrie anzubieten.

Daran anschließend haben die Kassen und die von ihnen beauftragten Industriepartner 2 Jahre Zeit, die spezifizierten Systeme zu entwickeln und durch das Zulassungsverfahren der gematik zu bringen, damit die ePA ab dem 01.01.2021 für die Versicherten zur Verfügung stehen kann.
Hält auch die Industrie - ebenso wie die gematik - erwartungsgemäß ihre Fristen ein, hat es Deutschland in gerade einmal 4,5 Jahren geschafft, eine landesweite elektronische Patientenakte für alle gesetzlich Versicherten an den Start zu bringen. Im internationalen Vergleich eine wirklich herausragende Leistung! Zum Vergleich: Die Schweiz hat 15 Jahre benötigt - und startet zu Beginn ohne die niedergelassenen Ärzte.

FWS01: "Alle Daten werden zentral bei der gematik gespeichert." - Doppelfehler.

29.11.2019, Mark Langguth

Entgegen oft gehörten Behauptungen betreibt die gematik keine Server für die TI oder die ePA. Das ist wenig erstaunlich, denn gemäß § 291b SGB V darf sie das auch überhaupt nicht. (Stichwort Handlungsbegrenzung auf Grund von Beleihung). Entsprechend speichert sie auch keinerlei patientenbezogene Daten - weder für die ePA noch für andere TI-Anwendungen.
Und auch ansonsten gibt es nicht DEN EINEN ORT oder Betreiber, an bzw. bei dem alle ePA-Daten aller Versicherten gespeichert werden. Es gibt nicht die eine Zentral-ePA. Vielmehr ist die ePA konzipiert als System von vielen parallelen Aktensystemen, die von unterschiedlichen Aktensystem-Anbietern betrieben werden. Ein Versicherter hat, wenn er sich für die ePA entscheidet, bei genau einem Aktensystem-Anbieter ein ePA-Konto. Aus Sicht des einzelnen Versicherten werden die Daten, die er gespeichert sehen will, somit für ihn schon zentral gespeichert. Aber eben nicht für alle Versicherten Deutschlands bei einem Anbieter, sondern patientenindividuell.
Wer kann Aktensystem-Anbieter einer ePA werden? 
Jedes Unternehmen, welches dafür erfolgreich ein Zulassungsverfahren der gematik durchlaufen hat (Beitrag zum Zulassungsverfahren der gematik folgt).